Centrum Egzaminów Medycznych

Farmaceutyczny Egzamin Weryfikacyjny - rejestracja nowego konta w Centrum Egzaminów Medycznych.
Pola oznaczone (*) są obowiązkowe
Proponowany login (od 9-20 znaków)*:
Hasło (co najmniej 9 znaków w tym choć jedna: duża i mała litera, cyfra, znak specjalny)*:
Powtórz hasło*:
Imię*:
Drugie Imię:
Nazwisko*:
PESEL(lub "brak")*:
W przypadku braku PESEL-u dokument potwierdzający tożsamość (nazwa, nr dokumentu, kraj wydania):
Data urodzenia*:
Miejsce urodzenia - (należy wpisać miejscowość, jeżli poza Polską, należy podać dodatkowo w nawiasie nazwę kraju)*:
Obywatelstwo*:
Adres korespondencyjny:*
Ulica*:
Numer domu*:
Numer lokalu:
Kod pocztowy*:
Miejscowość*:

Telefon kontaktowy:*
e-mail (małymi literami):*
Powtórz e-mail:*
Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą o przetwarzaniu danych osobowych w CEM:*

potwierdzam poprawność wprowadzonych danych: